甲方：

  乙方：   

    [工亡职工的父母，配偶和成年子女，身份证号：  ]

    乙方的亲属        于      年    月进入甲方单位工作，其间于     年  月发生工伤过世。现工伤处理达成如下协议：

1．          补偿金计算：丧葬补助金，按照上一年职工月平均工资6个月的标准计发；一次性工亡补助金，标准为工亡职工本人工资48个月的金额。供养直系亲属抚恤金。

2．          补偿金额：经双方协商，甲方一次性补助乙方及乙方家属人民币     万元。

3．          支付时间：在本协议签订当天，由甲方一次性付给乙方，乙方父母，配偶和成年子女均需在收款单上签字确认。

4．          其他责任：甲方支付上述款项后乙方无其他的义务，乙方不得以任何理由向甲方提出任何要求，

5．          协议文本：本协议一式三份，甲乙双方各执一份．另一份由甲方法律顾问备档。

甲方[签章]： 　 年   月   日

乙方[签章]： 　 年   月   日