医疗纠纷案件审判实务研讨(下)
 

　　李爱群  下面由齐律师介绍第三个案例。

　　齐志英  第三个案例是耿某等与丙医院医疗侵权案。

　　案情简介：2004年1月10日，耿某的配偶王某因病入住丙医院内科治疗，被诊断为：不全性幽门梗阻。住院21天后，转往该院外科治疗。2004年2月3日，丙医院为王某进行“胃大部切除术”，术后发生了“吻合口残端瘘”、“重度营养不良”等情况，王某经救治无效于2004年2月29日死亡。2004年6月20日，王某的亲属耿某、耿晓（王某长子）、耿长焕（王某之女）、耿岱（王某次子）以侵权为由向德城区人民法院起诉，要求被告（丙医院）赔偿原告医疗费、精神损害抚慰金等各项损失83215.7元。

　　德城区人民法院开庭审理此案，在庭审中被告申请进行临床法医学鉴定。法院委托德州市中级人民法院进行鉴定，德州市中级人民法院技术室作出了（2004）德中法技鉴字第393号“医疗纠纷鉴定书”，结论为：医疗机构存在过失，但与患者的损失不存在因果关系。原告立即向法院提出了重新鉴定申请，认为根据现有的证据资料无法排除患者损害与医疗机构过失之间的因果关系。德城区法院委托山东省高级人民法院进行再次鉴定，省高院于2005年8月11日作出了鲁法技医鉴字（2005）8号“关于王某医疗事件的鉴定书”，鉴定结论为：医院对被鉴定人王某的治疗过程中存在一定过错，不能排除医院在治疗方面的过错与王某的死亡有一定因果关系。

　　德城区人民法院再次组织开庭，将原定简易程序变更为普通程序。原告当庭提出变更诉讼请求，增加死亡赔偿金188756元。一审法院于2005年11月29日作出（2004）德城民初字第1366号民事判决：被告赔偿原告医疗费、精神损害抚慰金等各项损失68597元，死亡赔偿金因未在举证期限内申请变更，可另行起诉。

　　本案涉及的法律问题：

　　1、作为原告，本案可起诉的案由如何选择比较有利？如何确定诉讼请求？

　　2、作为被告，医疗机构采取什么样的答辩方案比较有利？

  　3、不同鉴定机构得出不同的鉴定结论，采纳哪一个？

　　4、现在的法医临床学鉴定机构均为中介机构，没有上下级关系，鉴定结论不同时，如何认定事实？

　　对第一个问题，我解释一下，实际上是变更诉讼请求应在什么期限内提出的问题。根据《民事诉讼法》规定，在诉讼中应当及时确定诉讼请求，最高人民法院关于民事诉讼证据的司法解释进一步要求变更诉讼请求要在举证期限内。但是医疗纠纷的法律适用是双轨制，即《民法通则》和《医疗事故处理条例》的适用。两者适用不同的程序，具有不同的要件构成和赔偿依据。患方起诉时往往依据《民法通则》以医疗机构侵权起诉，医方具有依据《医疗事故处理条例》以医疗事故抗辩的权利。因此案件的案由医方具有选择权，并且这种权利是优先于患方的，患方无法在起诉时以及在法院要求的举证期限内明确案件的案由，也就无法确定诉讼请求。因此，我认为涉及医疗纠纷的案件，尤其是患方以医疗侵权起诉的案件，不应严格要求患方必须在举证期限内变更诉讼请求，应当根据案情的进展，依据《民事诉讼法》的规定，允许患方在法庭辩论终结前变更。

　　李爱群  这个案子论坛前齐律师与我沟通过，作为当事人代理人的身份，她关注如何选择案由正确起诉，最大化保护被代理人的利益是可以理解的。若按损害赔偿起诉，原告起诉标的额比较高，相应预交的诉讼费会比较高，这样起诉后，被告医院一方很可能申请医疗事故鉴定从而以医疗事故案由抗辩，最后的案由法院会确定为医疗事故纠纷；而按医疗事故时，相应得到的赔偿额要低得多，当事人要多支出一部分诉讼费用。出来鉴定结论后想变回来，法院往往不予支持，因为按照证据规定的要求，举证期限届满前要实现三固定，即当事人固定、证据固定、诉讼请求固定，你现在再变更就超过举证期限了，我们在座的法官考虑一下，该不该变更。

　　薛延林（东营区法院庭长）  不能因为诉讼费交纳比较多，就选择别的案由。有一些医疗事故，因为医疗侵权需要进行鉴定，往往患者这方不申请，而医院申请鉴定。这是当事人应承担的诉讼风险。作为被告的医疗机构采取什么样的答辩方案比较有利，就是申请医疗事故鉴定，按医疗事故进行抗辩。

　　侯丽萍（东营中院审判员）  对第三、四个问题我谈一下看法。我认为在本案中，无论是市医学会的鉴定还是委托中院、高院技术室作出的鉴定结论都是证据，作为法官不可能具备医学方面的知识和专业素质、资格，医学鉴定是医学专家对事实上的因果关系进行的认定，同时分析一方行为是否存在过失，从而为法官进行法律上因果关系的判断提供证据，所以说医疗事故鉴定只能作为法院审查认定事实的证据，应当经过法庭的质证、严格的审查，然后确定是否存在因果关系，这种鉴定结论只能作为法院的一份证据。对于存在的多个鉴定结论相互矛盾，法官如何采信的问题。首先是医疗事故鉴定结论，上下级鉴定机构的鉴定结论都是民诉法规定的七种证据之一，不应存在效力高低的问题，证据的真实性、证明力和证据的效力均要通过法庭的质证来进行认定。在司法审判中，法官通常通过下列方法对相互矛盾的鉴定结论的证明能力进行认定：首先是让作出相反鉴定结论的鉴定人出庭作证，相互对质，回答对方的发问；当然，法官在判断的时候，应当参考一些综合认定鉴定结论的依据：1、根据卫生法律、法规、部门规章的规定。如果鉴定结论违反了以上法律法规的规定，这个鉴定结论就存在一定的问题；2、相关的医学专著文献。对医学界已经达成共识的观点和理论，他们这种观点已经过实践的检验，具有较强的可靠性，经过查证属实的可以作为证据来使用；3、委托专门知识的人出庭协助当事人对鉴定结论进行质证。在审判实践中，对于一方当事人请求委托具有专门知识的人协助对医疗鉴定结论进行质证与认证的申请，法院可以依据最高院制定的《证据规定》第61条规定予以批准。这样有助于法官对鉴定结论和意见的理性判断，确保鉴定公正，由法院依据查明的事实作出判决。

　　齐志英  医疗纠纷中涉及专业的医学知识，只有专业的医务人员才能解释说明。建议在法院设立医学专家陪审员，医疗纠纷由医学专家陪审员参与审理，便于提供建议，说明解释相关医学问题，或者当庭就有关问题对当事人或证人进行询问，从而有利于法庭做出正确判断。

　　任玉清（东营市人民医院医务科主任）  我认为作为证据没有好坏之分，它就是中性的概念，证据的真实性、合法性、关联性等只有经过法庭的质证，得到法官的认可才能采纳。所以，这种鉴定还是通过法庭的质证，作为证据使用。进行的法医临床学鉴定或医疗事故鉴定，都是临床医生根据医学规范和法律法规做出的主观判断，这样不同的鉴定机构或鉴定专家有可能有不同的鉴定结论，因为它是主观性的。本案中有不同的鉴定，但这不能说不同的鉴定就说明结论是随意作出的，因为医学是一个非常复杂的系统。我对这两个问题是这样看的。

　　李爱群  这个案子的问题比较少，前两个问题不是法官重点考虑的问题，后两个问题是我们经常遇到的问题。请省法院刘法官为我们点评。

　　刘学圣  前两个问题不是我们法院要做的事情，现在医疗纠纷的诉讼模式比较复杂一些，作为患者一方，他实际有三种选择：第一种选择是医疗事故，它可以以医疗事故为由来起诉，法院立案后进行鉴定或者在起诉之前他们已经有了鉴定，或者在行政处理过程中有相应的处理意见，可以拿到法院来；第二个是以医疗侵权来诉，认为按照《民法通则》来处理，赔偿数额比较多；第三个，违反医疗服务合同起诉，在实践中也有。我们去年在调研的时候总结了这几种情况，去年我们全省只有十几件以违反医疗服务合同进行起诉的。目前实践中比较普通的是医疗侵权和医疗事故，以医疗服务合同虽然法律上有依据，理论上却没有依据，最高法院的案由中有医疗服务合同纠纷的案由规定。实践中，主张以医疗服务合同来处理的，没有固定的结论，但是从法律上是有依据的。这三种不同的方式，在诉讼形式上有不同的方式，包括举证责任、赔偿的数额都是不一样的，哪一个对原告比较有利，根据不同的损害情况，最终赔偿的数额差别比较大，医疗事故处理条例并不是在所有的情况下都比医疗侵权处理的低，有时候比医疗侵权要高。从原告的角度上讲，当然赔的越多越好。我考虑的是，从程序上越简练越好，因为不同的诉讼选择所作的工作量是不一样的，只能说这样一个大原则。不能说哪一个路子到底对原告比较好的，这个没法确定，不同的案件情况不同，只能具体案件具体分析。诉讼请求的固定问题，我们实践中一般都要求在举证期限之内，因为固定了请求以后，当事人就围绕请求提供证据，围绕请求进行审理。对于被告的答辩，什么样的答辩比较有利？现在比较普通的是医疗事故，原告认为构成侵权，要求承担责任，医疗机构可以以医疗事故抗辩，这时候按医疗事故赔偿的数额肯定比侵权要低。当然有的时候，原告主张医疗侵权，医疗机构计算了一下，按侵权比医疗事故赔偿的数额要低，所以这个也没法说哪个好，要根据案情的不同情况、程序上的复杂程度来选择。第三个是不同的鉴定结论应当采纳哪一个，这个问题争论比较突出。现在医疗纠纷中的鉴定比较多，省院的意见是应当控制一下重复鉴定的次数，不能只说对鉴定不服，也没有什么理由，法院就又重新委托鉴定了，这样最后鉴定的结果导致鉴定结论非常多，差别比较大甚至结论相反，造成法官在判断上更加困难，而且诉讼程序更加繁琐，诉讼时间比较长。关于鉴定的问题我们应当严格执行最高法院的规定，规定中关于重新鉴定、补充鉴定规定的非常详细。现在主要问题是贯彻的很一般，特别是关于鉴定，比如一方当事人自己做的鉴定，对方说不认可，不能说你不认可法院就不采纳，你总得找出一个理由来，因为对方单方委托的鉴定也是一个证据。双方共同委托做出的鉴定，只是因为结果对一方不利，他就要求重新鉴定，没有任何有道理、有根据的理由或证据，他必须拿出有根据的理由，他能拿出来，法院准许重新鉴定，他拿不出合理的根据来，法院准许的话，只能是增加法院审理程序的复杂，让法官更加被动。至于采纳哪一个，涉及到对结论的审核，我刚才讲的签名问题是形式审查，到底采用哪一个，很关键的一个是实质性审核，在医疗纠纷案件中可能哪一个都不采纳，而只采纳鉴定结论中的一个说法。对于这一类案件，如果从医疗事故的角度来讲构不构成医疗事故，从医院侵权的角度来看，我们关心的只有两点，就是过错和因果关系，采纳哪一个呢？谁对因果关系的描述更令人信服，就用哪一个。很简单的描述，作为证据来讲显然是缺乏说明力的，我们关心的是结论形成的过程，形成的过程和你的分析，不构成医疗事故，你是怎么分析的，你对过错和因果关系的描述是不是能让人信服，这是结论采纳的问题。第四个刚才我已经讲过，实际上是一个证据，跟第三个问题是联系在一起的。

　　李爱群  这个案子我们就讨论到这里，大家主要关心的是鉴定结论的采信与否问题，通过刚才刘法官的讲解我们有了新的认识，我们过去过多的依赖鉴定，实际上表现出来的是法官的不自信，其他包括鉴定结论只是辅助我们对案件事实进行判断，过多的依靠这些，会失去了我们法官的个性，我们审理的医疗纠纷案件就是民法框架下的侵权案件，只不过是侵权案件中的某一特定类型而已，不能脱离侵权的法律体系、基本理论和审理思路。律师是支持我们的认识的。下面由齐律师介绍最后一个案例。

　　齐志英  这个案例是刘某与丁医院、巳医院医疗事故损害赔偿纠纷案。

　　案情简介：患者刘某因病于2005年4月1日到东营市丁医院就诊，院长接诊，该医院因不具备放射设备条件，为患者联系到胜利石油管理局戊医院进行检查，该医院告知患者是“胃穿孔”，让患者继续到丁医院进行治疗。丁医院为患者实施保守治疗，在保守治疗过程中，患者病情逐渐恶化，4月5日凌晨六点左右患者转往巳医院就诊，入院诊断为“1、上消化道穿孔并弥漫性腹膜炎；2、中毒性休克”。巳医院医务人员于同日上午9:00左右为患者实施“胃穿孔修补术”，在手术过程中，9:15患者出现呼吸、心跳骤停，9:50心跳恢复，此后患者一直昏迷不醒。在巳医院住院35天后，于2005年5月12日转往青岛医学院附属医院治疗，未见明显疗效，又于同年6月2日转往南京军区总医院治疗。此时，刘某已花费了50余万元的医疗费用，其中在巳医院花费351534.2元，经医疗保险报销15万元。

　　2005年6月13日，刘某的妻子代理刘某向东营市中级人民法院提起诉讼，以东营市某区丁医院、隋某、戊医院为被告，要求被告依据《民法通则》及相关法律规定赔偿原告各项损失526107.05元。经东营市中级人民法院指定，此案由垦利县人民法院进行一审。

　　原告起诉之后，2005年6月27日在南京军区总医院出院，又入住济南军区生产基地医院外科治疗。丁医院和隋某向垦利县法院申请进行医疗事故鉴定，原告依法追加巳医院为共同被告，要求被告连带承担原告的赔偿责任。

　　垦利县人民法院委托东营市医学会进行鉴定。2005年9月15日，东营市医学会出具东营医鉴（2005）27号医疗事故技术鉴定书。分析：丁医院与巳医院的医疗行为存在过失，其过失与患者损害有直接因果关系；结论：本病例属于一级乙等医疗事故，医疗机构对损害后果负主要责任。其中在医疗过失行为的责任程度中，丁医院负主要责任，巳医院负次要责任，戊医院无责任。

　　丁医院对东营市医学会的鉴定结论不服，申请再次鉴定，垦利县人民法院依法委托山东省医学会进行再次鉴定。

　　2005年9月23日，患者刘某不治身亡。刘某的亲属刘某（配偶）、刘之长子、刘之女、刘之次子依法申请参加诉讼，垦利县人民法院依法变更四人为原告。原告申请撤回对胜利石油管理局戊医院的诉讼，法院予以准许。

　　2005年12月29日，山东省医学会出具鲁医鉴（2005）113号医疗事故技术鉴定书。分析意见：丁医院与巳医院的医疗行为存在过失，其过失与患者损害后果之间存在直接因果关系；结论为：本病例属于一级乙等医疗事故，医方承担主要责任（东营市某区丁医院与巳医院共同承担主要责任）。

　　诉讼情况：两次鉴定结束后，垦利县人民法院开庭对此案进行审理。在庭审中，原告提交了山东省医学会的鉴定结论，证明两医院的行为构成医疗事故，且应连带承担事故的主要赔偿责任；提交刘某死亡证明、医疗费单据及误工、护理等证据，证明原告的损害后果。某区丁医院认为自己的医疗行为不存在过错，不承担责任，是巳医院的责任造成的患者损害，某区丁医院向法庭提交了巳医院的病历资料和医学书籍证明自己的观点；巳医院认为造成患者损害主要是某区丁医院的责任，自己只承担次要责任，但未提供证据。

　　垦利县人民法院经审理认为：患者刘某因病到医疗机构就诊，东营市丁医院和巳医院在治疗过程中均存在明显的医疗过失，他们的过失经山东省医学会鉴定属一级乙等医疗事故，丁医院和巳医院共同承担主要责任。在治疗过程中，两医院虽没有共同的故意和过失，但两院的治疗行为与患者的伤害密不可分且均有直接因果关系，是两医院的治疗行为直接结合导致了患者身体的损害，因此原告要求两医院承担连带赔偿责任符合法律规定；某区丁医院执业许可证记载，医疗机构类型为民营，所有制形式为私人，因此，原告要求该院负责人隋某与丁医院一同承担民事责任符合法律规定；原告主张的残疾赔偿金因刘某已死亡不予支持，刘某通过医疗保险报销的15万元医疗费，从医疗费中扣除。判决：被告东营市某区丁医院、隋某、巳医院连带赔偿原告各项损失的80％，共计403155.61元。

　　一审判决后，巳医院不服，向东营市中级人民法院提起上诉，要求撤销一审中关于两医院承担连带责任的判决，划分巳医院与丁医院的责任。二审经审理，维持了一审的判决。

　　本案涉及的法律问题：

　　1、原告以医疗侵权起诉，法院按照医疗事故进行审理和判决，是否有法律依据？

　　2、两级医疗事故鉴定结论不完全相同，能否适用市医学会的鉴定结论？

　　3、《医疗事故处理条例》与《民法通则》及相关司法解释关于赔偿的规定不同，数额差距较大，实践中如何适用法律？

　　4、构成医疗事故往往患者需承担一部分责任，是否公平？应当如何解决？

　　5、刘某已报销的医疗费用能否重复要求医疗机构承担？

　　6、山东省医学会进行医疗事故鉴定过程中，患者死亡，但鉴定结论为一级乙等医疗事故，应按死亡还是一级伤残进行赔偿？

　　李爱群  这个案件垦利县法院一审，中院民一庭二审维持原判。咱们首先请垦利县法院民一庭庭长也是这个案子一审的承办人杜海军法官谈一下意见。

　　杜海军（垦利县法院庭长）  这个案子起诉到法院后，我们认为非常复杂，最后我们根据原、被告提供的证据做出判决，我认为判决是非常公正的。当时原告以医疗侵权提起诉讼之后，进行了鉴定，结论是医疗事故，丁医院不服，提出的理由是比较客观的，又由省医学会进行了鉴定。结果鉴定的结论是两家医院共同承担主要责任，我们认为省里的鉴定结论是比较客观的，所以用了省里的鉴定结论。只要确定是医疗事故，就按医疗事故处理条例的规定进行赔偿。但是药费是不是自己承担，我们拿不准，合议庭作出讨论后认为，虽然医院存在过错，并且是主要责任，但是不存在这种情况时，照样要发生很多医疗费用，所以我们按比例进行判决的。民法的基本原则是填补损失，不能因损害得到更大的利益，所以对已报销的部分没有支持。鉴定结是一级乙等伤残，但不管是一级乙等还是一级甲等，他的赔偿责任不可能变了。原告方要求的残疾赔偿金很高，我们认为伤残是对以后生活的补贴，他现在死亡了不应再按伤残进行赔偿，应按照死亡赔偿。

　　潘霞  本案提出的第四个问题，个人认为应从两个方面来解决。一是我们审判人员正确理解医疗事故鉴定书中的“责任程度”属性。根据《医疗事故处理条例》第31条的规定，鉴定书应包括两项内容，医疗过失行为与人身损害后果之间是否存在因果关系和医疗过失行为在医疗事故损害后果中的责任程度。前者在医疗事故鉴定书中往往被表述为“具有因果关系”，后者则多表述为“负次要责任”，较少见到主要责任的认定。但根据卫生部《医疗事故鉴定暂行办法》第36条的规定来看，医疗事故鉴定书中“主要责任”“次要责任”或“轻微责任”应是事故原因力的认定，其本来意义是“主要原因”或“次要原因”，只不过他们习惯如此表述而已。因此，在审判实践中，我们不应简单将事故鉴定书中的责任程度认定直接转化为医疗单位的赔偿责任比例，而应综合考虑。

　　二是在确定医疗机构的赔偿责任时，应正确理解和应用过失相抵原则，分析主观过错、原因力和赔偿责任比例之间的关系。患者到医院治疗，主观上一般不会有什么过错，医疗单位往往是唯一的过错者。但是，完全因医疗单位的原因而造成医疗损害的也少见，通常是患者自身的病情和特殊体质与医疗过失共同发生作用导致事故的出现，因此说多因一果是事故的常态。这样，我们在确定医疗单位的责任时，就应根据过失相抵原则，对医疗损害发生的原因力进行分析，确定医疗单位的过失行为是否属于导致损害发生的主要原因，然后以主观过错为基础，酌情确定医疗单位的赔偿责任比例。这样通过综合考虑，在很多案件中让患者适当承担也是公平的，理论上也是有依据的。

　　齐志英  我谈谈医疗保险费用扣除问题。患者通过医疗保险报销了部分或全部医疗费，该笔报销的费用不应当在医方的赔偿款中扣除。因为医疗保险是基于患者与其单位存在的劳动关系，由单位和个人共同缴纳医疗保险费，从而使患者享受医疗保险待遇，报销医疗费用。不能因此减少医方的赔偿责任。

　　李爱群  这个案子二审是我处理的，我谈一下我的看法。对于第一个问题，前面已经涉及到了，原告虽以医疗侵权起诉，但医疗机构应诉后申请了医疗事故鉴定并以次抗辩，这个案由当然要确定为医疗事故纠纷。

　　第二个问题，两级医疗事故鉴定结论不完全相同，能否适用市医学会的鉴定结论？我个人观点应当是可以的，其实这个案子中东营市医学会的鉴定结论较省医学会的鉴定结论更具说服力，但是这个案子没有适用，这也是这个案子的美中不足。我们认为上一级鉴定机构通常应当水平更高，更具权威性，一般要适用上一级的，但还是前面讲的，它毕竟仅仅是个证据。

　　关于第三个问题，《医疗事故处理条例》与《民法通则》及相关司法解释关于赔偿的规定不同，赔偿数额差距较大，怎么办？我们下面五个法院与中院要一致起来，我们要统一到一个认识上来，那就是想办法调整，对于医疗事故纠纷案件，如果赔偿数额较低出现明显不公时，可按省法院审委会意见对赔偿数额适当提高；对医疗侵权案件，可通过调整医院方的责任比例等方法来适当降低赔偿数额。总的原则是医疗侵权案件赔偿总额一般要低于构成医疗事故时的赔偿总额。案件处理中要发挥我们的主观能动性。

　　第四个问题，构成医疗事故往往患者需承担一部分责任，是否公平？应当明确一下，不是患者承担责任，而是因患者自身原因减少了医方的赔付责任。我认为不存在对患者不公平的问题，患者因为自身的原因发生的后果不能让医院去承担责任。

　　第五个关于报销的医疗费应否扣除的问题，我的观点是不应扣除。单位报销是工伤保险的法律关系，不是基于伤害关系，本案因为上诉人没有上诉，二审没有就此做出处理。

　　第六个应按死亡还是一级伤残进行赔偿的问题，一审的处理是对的，医疗事故鉴定中关于甲级乙等残疾的结论明显不能采用，人已经死了，法院怎么能按伤残进行赔偿？

　　另外，这个案子是受了省医学会鉴定结论的影响，在两医院间没有分责任，是连带，但是连带是有问题的，因为两医院之间不是共同侵权，没有共同故意，也不是直接结合，而是其行为间接结合导致损害后果的发生。我们为什么维持了一审判决，主要是考虑本案要解决的是受害人与医院之间的赔付问题，受害人应尽快实现权利救济的问题，而不是两个医院之间的责任问题。两个医院之间的问题可以另案处理，还有救济渠道，所以就没有改判。事实上现在两个医院已经又去打官司了。他们之间还是要划分责任的。

　　童玉海（东营中院助理审判员）  就第三个问题谈一下认识。2004年5月1日，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿纠纷的司法解释》开始实施，所以当前在医疗纠纷侵权案件中所适用的法律有《中华人民共和国民法通则》、国务院制定的《医疗事故处理条例》、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿纠纷的司法解释》等。虽然按照最高法院的司法解释审理医疗纠纷，对患者一方甚是有利，但是，我们不能完全忽视医疗行业本身具有高风险性与非赢利性等特点，司法实践中如果抛开专门为解决医疗纠纷而制定的《医疗事故处理条例》，一味适用最高法院的司法解释审理医疗事故侵权纠纷案件，那么，这将对医疗机构产生灾难性的影响，因此，在审理医疗侵权纠纷案件时，我们亦应依法维护医疗机构的合法权益。

　　《医疗事故处理条例》是为了正确处理医疗事故，保护患者和医疗机构及其医务人员的合法权益等结合医疗行为本身具有的特殊性而由国务院颁发的行政法规，其专门用于调整医疗活动中的人身损害问题。《医疗事故处理条例》作为国务院发布的行政法规，不但与最高院司法解释并不矛盾，而且正符合司法解释的规定，应作为人民法院的法律适用标准。同时，根据特别法优于一般法的原则，《医疗事故处理条例》是处理医疗事故的特别法，在审理医疗事故侵权纠纷时，法院应当然适用《医疗事故处理条例》，只有在《医疗事故处理条例》没有规定的地方，才能够按照《民法通则》和最高法院司法解释的规定进行判决。

　　李爱群  对童玉海法官的观点，我有不同认识，我认为《民法通则》与《医疗事故处理条例》应当是上位法与下位法的关系，不是一般法与特别法的关系。

　　刘学圣  关于适用法律的问题目前主要有两种观点，最高法院没有说《条例》是特别法，而是说正确理解上位法和下位法的关系。上位法优于下位法，效力的等级不一样。在同一个效力规范等级上，都是全国人大制定的，如合同法、物权法等相对于民法通则是特别法，行政法规只是下位法。最高法院与卫生部协调，明确了条例是关于医院事故的特别规定，不是特别法，由于部门间的协调，事实上形成了特别法。别的同意李庭长的意见。关于第四个问题，患者承担一部分责任，认定医疗机构承担主要责任，患者就是次要责任，责任的划分，构成责任的情况下才能减轻责任，他确实有过错，在这种情况下仅仅根据一句话，让医院承担70%的责任是不公平的，患者的损害后果不管怎么都会发生，要综合分析，患者没有过错，是谈不到责任，但是可以减轻责任，这需要综合认定。关于共同侵权问题也是不成立的，这里面没有共同故意，也不属于司法解释规定的直接结合的情形。

　　李爱群  谢谢刘法官的发言。鉴于时间关系，四个案例今天就讨论到这里。下面欢迎徐院长综合讲一下意见。

　　徐飞  今天的论坛开的比较好，改变了以前只有我们内部人员讨论的形式。其实这些方式各有利弊，我们内部人在一起讨论可以展的更开一些，对一些案子个人可以直接谈一下看法和认识。今天不好多讲，有卫生局的领导，有律师，还有医院的同志，不好评判，而且都是已经处理过的案子。

　　通过对这些案件讨论，我认为可以统一一下我们法院如何处理这些案件的标准。对医疗机构鉴定问题大家谈的比较多，而且在这四个案件中就有三个涉及到，作为我们法院内部来讲，就是证据的采信问题，就是这个证据能不能拿出来，拿出来之后能不能用还是法官说了算。不同级别做出的鉴定，主要看有没有道理，能不能说服大家。对鉴定结论或者证据的使用那是法官的事。对于用哪个，如何用就看你的理由依据怎么样，能不能说服大家。另外，今天还有一个问题，就是医学会鉴定结论要写的清楚、直白，让法官能看明白，如果法官自己都看不明白，他怎么说服合议庭，怎么处理案件，这是很简单的道理。我曾和民一庭的同志讲过，要与卫生局搞个座谈会，邀请医院、卫生局的有关领导同志参加，因为医疗纠纷小案子也能弄成大案子，有一些关系太复杂，可能会造成上访等。非常感谢大家今天的参与，希望我们大家以后多交流。

　　李爱群  今天我们利用半天的时间，就四个已审结的医疗纠纷案件反映出的近20个具体问题进行了比较深入的研讨。对讨论的这些问题，我们基本达成了共识，特别是刘学圣法官的精彩点评，为我们拓宽了思路，论坛效果很好，相信大家与我的感受是一样的。希望这次论坛有助于促进我市两级法院审理该类案件水平的提高，促进法院与社会各界在处理该类纠纷方面的沟通与协作，促进我市医患关系的健康、和谐发展。下面我宣布论坛结束，谢谢大家。