原始纪录被人动手脚，

    一份蹊跷病历带来

    四年的困惑与迷茫

    杜小兵的母亲在山西省汾阳医院做了卵巢畸胎瘤的切除术，术后老人成为植物人。杜小兵找到了病历想查明原因，却发现母亲的病历被修改了183处。

    杜小兵的家在山西省孝义市兑镇水峪村，他的母亲部分脑组织已被切除，没有了常人的思维，处于植物人的状态。杜小兵说，4年前发生了一个意外，让一生劳碌本当安享晚年的母亲变成了现在这个样子。原来，2002年，杜小兵的母亲住进了山西省汾阳医院准备做卵巢畸胎瘤的切除术，这个手术并不复杂，进行得也很顺利。然而39个小时之后，小兵的母亲却突然昏厥，大面积脑出血。为了保住性命，医院说需要做开颅减压手术，并向家属下达了病危通知书。

    抢救了2个多小时，命是保住了，但包括语言区在内等一部分脑组织坏死，杜小兵的母亲再也没有清醒过。杜小兵的母亲当初做的是卵巢畸胎瘤切除术，属于妇科手术，可是怎么又要开颅呢？手术中到底发生了什么？医院认为他们对患者的诊治符合诊疗护理常规，无不当之处，至于患者脑梗塞疾病的发生及现在的状态，是患者自身疾病发展的结果，属医疗意外。

    可是医院提出并发症的说法杜小兵并不信服，他千方百计地寻找这起事故的原因。后来有人给他提供了一个信息，医院在给他母亲做手术之前已经发现高血压，但是没有采取任何治疗措施。杜小兵说，母亲一直高血压，按照医学惯例，高血压病人术前必须降压，否则手术中脑部就有可能会大出血，严重的会发生脑细胞坏死。那么手术前医院有没有根据患者的状况采取降压措施呢？

    医院说，高血压患者做手术前如果不降压，很可能出现脑血管方面的意外症状，所以控制血压是必须注意的关键点。医院始终没有正面回答记者的问题。在医院的医嘱单上，我们也没有查到患者术前用过什么降压药。为了找到医院没有采取降压措施更充分的证据，杜小兵找到了病历，可拿到病历一看，杜小兵几乎不敢相信自己的眼睛。

    在这份72页的病历中，用不同颜色的笔共修改了100多处。可是《医疗事故责任》中明确规定不容许涂改、添加患者的病历资料。究竟是什么原因使医院修改杜小兵母亲的病历，而且又改了哪些地方呢？杜小兵指着病历的一处说，原来血压15到24千帕，可医院在这里改成了12到20千帕，把血压数值降低了。而在这页追问病史的记载上说，病人平素未发现高血压病史，这个“未”字原来是没有的，也是后来添加的。

    照这么一改，病人就既没有高血压病史，临床上也没有高血压的症状，医院不采取措施就是很正常的，而且医院认为修改病历也是正常的。医院说，国家规定上级医师对下级医生的病历记载可以修改，学生写的病历也可以由代教老师进行修改。

    改动的不止是部分血压数值，患者的病症也改了， “卵巢畸胎瘤”改为“卵巢畸胎瘤合并蒂扭转”。“蒂扭转”是后添上去的，而这一处在畸胎瘤的下面同时又并列上了蒂扭转，那么这两种病有什么区别呢？医生说，畸胎瘤占卵巢肿瘤的10%到20%，是比较常见的疾病。而蒂扭转不是独立的疾病，一旦发病就需要做急诊手术。

    看来合并蒂扭转是急症，需要马上手术，而畸胎瘤则是一般的常规手术。医院说杜小兵母亲患的是合并蒂扭转，可是病人是入院后第二天下午才做的手术，按时间上来看并不符合急诊的症状，而且病历中其它科室的记录如麻醉记录、术后诊断等都认同是畸胎瘤，只有妇科这一部分被改成了合并蒂扭转，而医生所做的手术也是卵巢畸胎瘤切除术。

    那么医院为什么要将患者的病改成急症，将畸胎瘤改成蒂扭转改呢？医院解释说，病人的门诊诊断、住院诊断和出院诊断是不一样的，医生是根据不同的治疗过程写出不同的病历，这不是修改。患者的病历被改了100多处，改动主要集中在病症和是否有患有高血压上，如果按医院的改动，病人就既无高血压又是急症，医院的责任至少也会大大降低了。

    可是《中华人民共和国执业医师法》明确规定，医师实施手术不得隐匿、伪造或者销毁医学文书及有关资料。杜家人认为，修改病历行为本身就构成伪造。2002年，他们把医院告到了吕梁市中级人民法院。杜小兵在诉讼中提出，医方在明知患者有明显高血压症状的情况下未采取任何控制、治疗措施即草率进行手术，导致术后病人出现意外，事故发生后医院又修改了多处病历，院方应当对事故承担主要责任，要求医院赔偿医药费、误工费和残疾生活补助202万元。

    吕梁市中级人民法院接手此案后，在对病历进行鉴定后做出了质证报告。报告认定，患者血压数值有刀片挂过的痕迹，合并蒂扭转几个字是后添加上去的。报告还认定汾阳医院妇产科的病历共７２页，涂改１５２处，添加３１处，病历共修改了183处。对于修改病历，当时的主治医生也有苦衷。他说现在患者家属和医院都在埋怨自己，自己是有苦说不出。

    山西省医学会根据病历对这起医疗事故做出结论，认为医院对患者高血压未采取相应的治疗措施，医疗过失行为与患者目前的病状有一定的因果关系，构成二级丁等医疗事故，医院承担次要责任。

    主持人：咱们先明确一点，病历可不可以修改？

    王岳：按照我们国家病历书写规范的规定，病历可以进行修改，仅限于上级医生对下级医生查房时进行修改，但是这个修改必须严格按照规范的要求，用双横线在涂改的字上修改，既不能用刀片去刮，也不能涂黑。我们之所以规定国家立法规定双横线，就是要清晰地能辨认出涂改前的字迹，而且是谁改的必须在这双横线的右上角注明姓名及修改时间。

    主持人：医生如果没有按照规则，用自己的方法修改了病历，这种行为应该怎么认定？

    王岳：这肯定是一种违法行为，我们国家的《执业医师法》有具体的规定，如果医生擅自伪造或者不符合规定地去涂改，造成病历要证明的事实没有办法得到证实，情节严重的话可以对这个医生作出吊销执业资格的行政处罚，最轻的只是警告或者暂停六个月到一年的执业。

    主持人：现在山西省医学会也做出来了这次医疗事故的责任认定，这份鉴定您怎么看？

    王岳：这份鉴定我个人认为把高血压作为主要原因这样的估计有点偏高，如果医院当时能够在术前采取积极有效的措施，应该说这个不幸是可以避免发生的。如果凭借这一点的话，这个鉴定中认定的次要责任是不妥当的。

    主持人：现在医院陷入的这种尴尬状态医院也非常清楚，是因为涂改病历造成的。这样一份修改过的病历，会对法庭的庭审造成什么样的影响？

    王岳：直接的影响就是法官很可能无法认清这个事实，最后直接就会导致这个案子的错判。

    主持人：病人只能拿病历说事，如果拿到的这份病历被涂改过，但是我又没有足够的证据证明原来它上面写过什么，在这种情况下，病人和病人家属能够做的事情好像就显得很被动。

    王岳：考虑到这个病历涂改问题，特别是病历单方面保存在医院，我国家在2002年出台了《民政诉讼证据若干规定》的司法解释，这个司法解释明确了医疗侵权案件实施的是举证责任倒置，医院举证自己没错，自证其清白，如果医院拿不出证据来证明它没有过错或者没有因果关系，就应该推定它有过错。

    主持人：如果出现这样的情况，医院拿着这份病历去医疗鉴定机构去鉴定，医疗鉴定机构自己发现了这份病历有涂改的痕迹，这个时候鉴定机构应该怎么做？

    王岳：如果涂改的部位是比较重要的内容，和鉴定直接有着关联，鉴定机构应该把这一份鉴定材料退回审判机构，不应该依据这个作出鉴定。

    主持人：因为病历的涂改所以导致了有这么多的麻烦事，您刚才也讲到了有明文规定，病历涂改必须要遵循一定的格式，但是我们今天讲的不是个案，这种病历涂改的事不是第一次发生，我相信它也不会是最后一次发生。为什么？

    王岳：我想是目前涂改病历它的违法成本太低了，一边是被认定医疗事故赔偿，另一边是警告或暂停六个月到一年的执业，就算情节再严重也就是吊销牌照，但是牌照被吊销之后两年之后就可以重新注册。我们可以借鉴发达国家的终生禁业机制，就是你的牌照一经吊销的话不能再被注册，这样一来医生就不敢去做涂改病历的事情。

    主持人：我们刚才也说到了这已经不是我们第一次讲到修改病历了，但是这是我们第一次遇到了一份病历里面被改了100多处，这样的一个案子居然拖了4年，到现在还让各方表现出来了高度的焦虑，所以我希望我们在节目播出之后，当地的司法机构能够加快对这个案件的审理，能够迅速地还案件一个真相，更重要的这个真相可以让患者家属悬了四年的心放下来。